BSG: Sachleistungsprinzip wird massiv gestärkt

Posted on 29. August 2010

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Das Bundessozialgericht hat jetzt sein Urteil vom 17.12.2009 Az. B 3 KR 20/08R veröffentlicht, das grosse Bedeutung bzgl. der Vereinbarung von Festbeträgen haben dürfte, denn es stärkt nicht nur massiv das Sachleistungsprinzip, sondern hat auch grosse Auswirkungen auf andere vertragliche Preisregelungen im Gesundheitswesen.

Das Gericht hatte sich im Bereich der Hörgeräteakustiker mit der Frage zu beschäftigen, ob die Leistungspflicht der Krankenkassen durch einen Festbetrag auch dann begrenzt ist, wenn dieser die Kosten der Versorgung nicht vollständig abdeckt.

Es kam zu dem Ergebnis, dass ein Festbetrag daran auszurichten ist, ob hiermit nach dem Stand der Medizintechnik objektiv der Erfolg der Krankenbehandlung gesichert ist, einer drohenden Behinderung vorgebeugt oder eine Behinderung ausgeglichen wird (§ 33 SGB V). Ist dies durch den vereinbarten Festbetrag für die betroffene Gruppe der Versicherten nicht möglich, so ist der Festbetrag nicht hinreichend an der erforderlichen Hilfsmittelversorgung ausgerichtet und damit rechtswidrig. Die Krankenkasse ist dann verpflichtet, die vollen Kosten der medizinisch notwendigen Versorgung auch über den Festbetrag hinaus zu tragen.

Die Kernaussagen:

GKV-Versicherte haben Anspruch auf die Versorgung, die die nach dem Stand der Medizintechnik bestmögliche Angleichung an die Möglichkeiten Gesunder erlaubt, soweit dies im Alltagsleben einen erheblichen Gebrauchsvorteil bietet.

Die Festbetragsregelung ermächtigt als Ausprägung des Wirtschaftlichkeitsgebots zu Leistungsbegrenzungen nur im Hinblick auf die Kostengünstigkeit der Versorgung, nicht aber zu Einschränkungen des GKV-Leistungskatalogs.

Und die wichtige Schlussfolgerung: kann mit einem Festbetrag die nach dem GKV-Leistungsstandard gebotene Versorgung nicht für grundsätzlich jeden Versicherten zumutbar gewährleistet werden, bleibt die Krankenkasse weiterhin zur Sachleistung verpflichtet.

Dementsprechend hat die Vereinbarung von Festbeträgen für die GKV eben nicht die Konsequenz, dann nur noch den Festbetrag leisten zu müssen, denn diese Vereinbarung enthebt die Krankenkassen nicht von ihrer Pflicht, im Rahmen der Sachleistungsverantwortung (§ 2 Abs 1 Satz 1 SGB V) für die ausreichende Versorgung der Versicherten Sorge zu tragen. Die Festbetragsfestsetzung ermächtigt gerade nicht zu Begrenzungen der Leistungsansprüche auf Teilleistungen.

Und: Soweit die Versicherten sich an notwendigen Leistungen mit Eigenanteilen zu beteiligen haben, muss der Gesetzgeber dies selbst regeln, ein Hilfsmittelfestbetrag bewirkt keine Leistungsbegrenzung, soweit er für den Ausgleich der konkret vorliegenden Behinderung objektiv nicht ausreicht.

Aber was sind die konkreten Auswirkungen dieser Entscheidung? Da das Urteil sich grundsätzlich mit der Hilfsmittelversorgung nach § 33 SGB V beschäftigt, ist es sicherlich auch auf die Versorgung mit anderen Hilfsmitteln zu übertragen. Deshalb sollte ein Versicherter auch zB. im Bereich der Orthopädieschuhtechnik darauf hingewiesen werden, dass er mit seiner Krankenkasse im konkreten Fall zu klären hat, warum diese nicht die vollen Kosten der medizinisch notwendigen Versorgung übernehmen will, sondern sich auf den Festbetrag zurückzieht. Auch dem einzelnen Betrieb kann nur angeraten werden, dies im Einzelfall mit der jeweiligen Krankenkasse abzuklären, wenn eine medizinisch notwendige Versorgung zum Festbetrag nicht durchgeführt werden kann. Letztendlich wird an dieser Stelle aber der Patient tätig werden müssen, wenn die Kasse eine vollständige Kostenübernahme ablehnt.

Es sollte nun dringende Aufgabe der Vertreter der Leistungserbringer sein, diese Prinzipien des Bundessozialgerichts auch in den Preisverhandlungen umzusetzen und die Krankenkassen eindringlich auf ihre Sachleistungsverpflichtung – ohne Wenn und Aber und ohne Eigenanteil – hinzuweisen.

Das Urteil finden Sie unter: www.bundessozialgericht.de