Krankenkassen: Ohne Vertrags- und Preistransparenz ist auch der Versicherte der Dumme

Posted on 24. Oktober 2010

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© Karin Jähne / pixelio.de

Eine spannende Allianz hat sich da zusammengefunden: der Verbraucherzentralen-Bundesverband, der Sozialverband VdK und der AOK-Bundesverband beklagen gemeinsam die Gefahr von Mehrkosten für Patienten durch die Ausweitung von Vorkasse-Tarifen (Klick).

Bei diesem System zahle der Patient zunächst seinen Arzt selber, sodann erhalte er  von seiner Krankenkasse eine Erstattung. Der Arzt dürfe aber durchaus auch höhere Honorarsätze abrechnen, während die Krankenkassen nur die „normalen“ Sätze übernehmen würden.

Und da sind wir dann bei den „normalen“ Sätzen: Mit seiner Entscheidung vom 17.02.2009 hat das Bundessozialgericht (BSG) unter dem Az. B 3 KR 20/08R das Sachleistungsprinzip massiv gestärkt (Klick); und dies dürfte den Krankenkassen mehr als ein Dorn im Auge sein, sieht man sich einmal die Kernsätze an:

GKV-Versicherte haben Anspruch auf die Versorgung, die die nach dem Stand der Medizintechnik bestmögliche Angleichung an die Möglichkeiten Gesunder erlaubt, soweit dies im Alltagsleben einen erheblichen Gebrauchsvorteil bietet.

Die Festbetragsregelung ermächtigt als Ausprägung des Wirtschaftlichkeitsgebots zu Leistungsbegrenzungen nur im Hinblick auf die Kostengünstigkeit der Versorgung, nicht aber zu Einschränkungen des GKV-Leistungskatalogs.

Und die wichtige Schlussfolgerung: kann mit einem Festbetrag die nach dem GKV-Leistungsstandard gebotene Versorgung nicht für grundsätzlich jeden Versicherten zumutbar gewährleistet werden, bleibt die Krankenkasse weiterhin zur Sachleistung verpflichtet.

Im Ergebnis bleibt die Krankenkasse also zur Erstattung derjenigen Kosten verpflichtet, die dem Patienten entstanden sind, um die vom BSG beschriebene Versorgung sicher zu stellen, und zwar vollständig und für den Patienten zuzahlungsfrei.

Wenn man sich in der Praxis mit den vertraglich vereinbarten Preisen der Krankenkassen auseinandersetzt, dann stellt man bei vielen verschiedenen Positionen fest, dass die gezahlte Vergütung längst nicht mehr kostendeckend ist. Nur im Rahmen einer „Mischkalkulation“ verschiedener Positionen kommt es dann zu einem Ausgleich, allerdings widerspricht  dies den Kriterien des Gesetzes und denjenigen des BSG – und damit sind diese Vertragspreise durchaus diskutabel (um sie nicht gleich als rechtswidrig zu bezeichnen).

Gleichzeitig ist allgemein bekannt, das eine Reihe von Arzneimitteln in Deutschland zu einem deutlich höheren Preis an Versicherte abgegeben werden als im (europäischen) Ausland, obwohl diese Arzneimittel in Deutschland produziert werden und deswegen doch im Ausland viel teurer sein müssten.

Es scheint also Bereiche zu geben, in denen die Krankenkassen aufgrund ihrer Martkmacht, der fehlende Lobby auf der Gegenseite und der fehlenden Markttransparenz Preise durchsetzen, die langfristig nicht kostendeckend sind; und es scheint Bereiche zu geben (für die die krankenkassen ja massiv Hilfe aus der Politi anfordern), in denen den Kassen genau diese Instruentarien fehlen, um marktgerechte Preise umzusetzen. Beides ist letztendlich systemfremd und damit rechtswidrig, denn wir haben es ja mit einem staatlich kontroliierten, von dort teilfinanzierten und -regulierten System zu tun, in dem eine Partnerseite sogar noch aus Körperschaften des öffentlichen Rechts besteht.

Aber es sind natürlich auch und gerade die Krankenkassen, die in denjenigen Bereichen, in denen sie bisher ohne nennenswerten Widerstand Preisreduktionen durchdrücken konnten, selbst alles unternehmen, um den Markt möglichst unübersichtlich zu halten.

Wenn die Krankenkassen jetzt also mit Krokodilstränen die Hüter der Versichertenrechte gegen die bösen Ärzte und Leistungserbringer vergiessen, dann verchweigen sie eben, dass sie schon längst nicht mehr flächendeckend angemessene Preise zahlen; Geiz ist dort nicht immer nur geil, und insbesondere dann nicht, wenn dieser Geiz zu Lasten der gesundheitlichen Versorgung eines anderen geht.

Was würde dagegen helfen? Markttransparenz, und zwar eine solche, die es allen Marktteilnehmer erlaubt, einen Überblick über die auf dem Markt befindlichen Versorgungsmöglichkeiten und die damit verbundenen Preise zu erhalten; sowohl der Arzt als auch der Leistungserbringer wie auch Patient, Arzneimittelhersteller und Krankenkasse müssten Kenntnis haben über die bestehenden Verträge, Versorgungsmodelle, Preise, Preisabsprachen usw. usw.

Nur: haben daran insbesondere die Krankassen ein Interesse? Es macht nach dem oben Gesagten nicht den Eindruck. Und dieser Verdacht bestätigt sich in der Praxis: (Nicht nur) Wir versuchen zusammen mit einem bundesweit im Gesundheitswesen tätigen Partner seit etwa über einem Jahr, für einen kleinen Ausschnit des Gesundheitswesen eine Vertrags- und Preistransparenz herbeizuführen. Im Bereich der Hilfsmittel besteht für die Leistungserbringer das gesetzliche Recht, Einblick in die bestehenden Kassenverträge der gesetzlichen Krankenassen zu erhalten; wir versuchen, diese Verträge zu sammeln und sowohl im Bereich der vertraglich als auch der preislichen Regelungen vergleichbar zu machen. Und, was ist eines der grössten Probleme dabei (an dem nach unseren Informationen sogar die meisten anderen, die ähnliche Übersichten erstellen wollen, scheitern)? Der Umstand, dass eine Reihe von Krankenkassen trotz eindeutiger Hinweise des GKV Spitzenverbandes (Klick) nicht dazu bereit sind, ihre Verträge in angemessener und hinsichtlich der Vollständigkeit nachvollziehbarer Weise öffentlich bekanntzugeben. Auch das BSG (Klick) und das BVA (Klick) haben sich dazu schon erklärt, und zwar eindeutig gegen die bisherige restriktive Praxis der Krankenkassen.

Inzwischen ist trotz dieses mehr als hinhaltenden Widerstands der Kassen das System so weit, dass es in absehbarer Zeit marktreif vorgestellt wird. Dann wird zumindest in diesem – sicherlich eher kleinen, wenn auch aufgrund der vielen Produktgruppen recht undurchschaubren – Bereich des Gesundheitswesens eine weitgehende Marktübersicht möglich sein; und dann wird sich recht schnell in einigen Bereichen zeigen, ob die Vorgaben der Gesetzgebung und des Bundessozialgerichts eingehalten werden, nämlich, dass dem Versicherten zu kostendeckenden Preisen die ihm vom Gesetzgeber zugesicherte Versorgung ohne Zuzahlung zuteil wird. Da werden Krankenkassen bei zu niedrigen Preisen genauso in Erklärungsnot geraten wie Leistungserbinger bei zu hohen.

Es wird voraussichtlich zu keiner Verringerung der Gesamtausgaben kommen, aber es wird ein Stück weit Transparenz möglich sein, die in folgenden Vertragsverhandlungen Grundlage einer für beide Seiten fairen Vertrags- und Preisgestaltung werden kann.

Auch für adie anderen Bereiche des Gesundheitswesens wäre eine Markttransparenz nicht nur wünschenswert, sondern dringend erforderlich. Aber dazu sind insbesondere die Körperschaften des öffentlichen Rechts, als die Krankenkassen, aufgerufen, endlich als fairer Vertragspartner aufzutreten und aufzuhören, auf der einen Seite ihre Benachteiligung in einigen Bereichen lauthals zu beklagen, auf der Seite die Vertragspartner immer dann zu benachteiligen, wenn sie eine Chance dazu sehen.

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