Sozialgericht Rostock: Krankenkassen nahmen rechtswidrige Einbehaltungen vor

Posted on 16. November 2010

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© Maren Beßler / pixelio.de

Nun ist es inzwischen ja nicht mehr selten, dass Krankenkassen das Vertragswesen als Spielwiese benutzen, um zu probieren, wie weit man die Leistungserbringer gegeneinander ausspielen kann; auch werden vertragliche Vereinbarungen häufig einseitig interpretiert oder einfach ohne nähere Begründung oder einvernehmliche Absprachen verändert, frei nach dem Motto: was für uns gut ist, das behalten wir, was wir schlecht finden, ändern wir. Mit dem Aushandeln von fairen und ausgewogenen Vereinbarungen hat das dann nichts mehr zu tun.

Und so handelten mal wieder einige Krankenkassen in Mecklenburg-Vorpommern, die auf der eine Seite gerne die alten Preise aus der DDR weiterhin in Geltung behalten wollten (denn die waren ja so schön niedrig), auf der anderen Seite aber auf die Segnungen der neuen Zeit nicht verzichten wollten. Und als sie dies nicht wunschgemäss in Vertragsverhandlungen mit der Landesinnung erreichen konnten (die Leistungserbinger in Mecklenburg-Vorpommern sind eben ein etwas störrisches Völkchen), da kamen sie auf die „schlaue“ Idee, ihre Vorstellungen eben einseitig durchzusetzen; und wer nicht mitmachte, wurde (finanziell) abgestraft: so nahmen am Ende die Kassen aufgrund von fehlenden elektronischen Abrechnungen Einbehaltungen bei Leistungserbringern vor; benennen wie sie ruhig namentlich:

  • Barmer GEK (S 1 KR 136/05 SG Rostock)
  • KKH Allianz (S 1 KR 153/05 SG Rostock)
  • DAK (S 1 KR 154/05 SG Rostock)
  • Bahn BKK (S 1 KR 120/05 SG Rostock)
  • Hanseatische Krankenkasse (S 1 KR 156/05 SG Rostock)
  • TKK  (S 1 KR 155/05 SG Rostock)

Doch so einfach war es dann für die Körperschaften des öffentlichen Rechts (man sollte es immer mal wieder erwähnen…) doch nicht, denn sämtliche Kassen wurden durch einen Betrieb klageweise vor dem Sozialgericht Rostock in Anspruch genommen; die dortigen Urteile ergingen schon am 16.06.2010, liegt aber erst jetzt mit Begründung vor – und sämtliche Kassen wurden in vollem Umfang zur Zahlung verurteilt.. Die Nachzahlungen belaufen sich auf insgesamt rund 30.000,00 EUR, die zu Lasten des Betriebes für einen Zeitraum von 2,5 Jahren rechtswidrig einbehalten und ihm inzwischen für etwa 3 Jahre  vorenthalten wurden.

Die Urteile sind noch nicht rechtskräftig.

Kurz zum Sachverhalt: §303 III SGB V ermöglicht den Krankenkassen einen Rechnungsabzug bei Leistungserbringern, die nicht maschinell lesbar abrechnen, wenn dies in deren Verantwortung liegt. Dies benutzten die benannten Krankenkassen, um Vertragsverhältnisse in Mecklenburg-Vorpommern zu Ihren Gunsten auszunutzen und dabei zusätzlichen Druck auf die Leistungserbringer und ihre Vertretungen auszuüben: die Krankenkassen lehnten den Abschluss einer neuen Vereinbarung ab, um so weiter in den Genuss der äusserst niedrigen Preise der alten DDR-Positionsliste 507 zu kommen; gleichzeitig diktierten sie einseitig maschinenlesbare Pseudo-Positionsnummerverzeichnisse, was im Ergebnis zu deutlich reduzierten Kosten bei den Kassen zu erheblich unter dem allgemeinen Durchschnitt liegenden Preisen führen sollte.

Der klagende Betrieb argumentierte, er könne keine eigenen Verhandlungen mit den Kassen neben seiner Innung führen und so zu angemessenen Vertragskonditionen und rechtsverbindlichen Positionsnummernverzeichnissen kommen, ihm sei es nicht zuzumuten, einseitig von den Krankenkassen vorgeschriebene Listen zu übernehmen, womit er sich zum einen in Widerspruch zu seiner eigenen Landesinnung setzen würde, ihm zum  anderen auch erhebliche Zusatzkosten im Bereich seiner Software ohne Rechtssicherheit entstehen würden. Erst mit der Einführung von neuen Richtlinien im Jahre 2008 sei deswegen eine maschinell lesbare Abrechnung für ihn möglich und zumutbar geworden.

Das Gericht bestätigte die Auffassungen des Betriebes in vollem Umfang. Einen Abzug nach Massgabe der Vorschrift des §303 III SGB V könnten die Krankenkassen rechtmässig nur vornehmen, wenn den Betrieb das Verschulden dafür treffe, dass er nicht maschinell lesbar abrechne. Dies sei hier aber gerade nicht der Fall gewesen, weil

  • eine Umsetzung der maschinenlesbaren Übermittlung von Abrechnungen in Mecklenburg-Vorpommern erst zum 01.02.2008 erfolgt sei
  • es dem Betrieb nicht zumutbar gewesen sei, Hilfsmittelpositionslisten ohne konkrete vertragliche Vereinbarung und entgegen den Verhandlungsinteressen seiner Landesinnung zu nutzen
  • es kein einseitiges Recht der Krankenkassen gäbe, vertragliche Vereinbarungen zu ihren Gunsten abzuändern

Natürlich muss man feststellen, dass es sehr lange gedauert hat, bis das Sozialgericht Rostock (erstinstanzlich) das rechtswidrige Verhalten der Krankenkassen festgestellt und dem Betrieb zu einem Zahlungstitel verholfen hat; die Mühlen der (Sozial-)Gericht mahlen eben langsam.

Aber es zeigt doch, dass es den Leistungserbringern und den Innungen durchaus gelingen kann, den von den Krankenkassen aufgebauten Druck auszuhalten und damit ihre Verhandlungspositionen in erheblichem Masse zu stärken.

Die Leistungserbringer und ihre Vertretungen sollten diese Entscheidung durchaus zum Anlass nehmen, ihr eigenes Verhalten kritisch zu überprüfen – nur dann, wenn man seine gesetzlich normierten Verhandlungspositionen nicht vorschnell räumt, sondern ggfs. auch mit Hilfe der zuständigen Gerichte verteidigt, kann man wieder zu einer Situation zurückfinden, in der man als gleichberechtigter Partner mit den Krankenkassen verhandelt, und so zu fairen Verträgen für beide Seiten kommen. Die Gerichte – und insbesondere die Sozialgerichte und an vorderster Stelle das Bundessozialgericht – haben immer, wenn sie angerufen wurden, ein solches Streben nach fairem Ausgleich massiv unterstützt.

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