Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen: Teilbeitritt zu einem Vertrag nach §127 Abs.2 SGB V möglich!

Posted on 2. Mai 2011

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© Gerd Altmann / pixelio.de

In einem Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes hat das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen (Beschluss vom 15.04.2011, Az. L 16 KR 7/11 ER (SG Düsseldorf S 34 KR 1079/10 ER) einen Teilbeitritt zu einem Vertrag nach §127 Abs.2 SGB V für möglich erklärt. Dies eröffnet den Leistungserbringern durchaus neue Möglichkeiten. (Klick)

Was ist der Hintergrund dieser Entscheidung?

Die dortige Antragstellerin ist schwerpunktmässig im Bereich der Versorgung mit Inkontinenzhilfsmitteln tätig. Sie trat einem Versorgungsvertrag nach §127 Abs.2 SGB V bei, beschränkte diesen Beitritt aber auf die Versorgung mit Inkontinenzartikeln, obwohl dieser Vertrag auch anderweitige Versorgungen regelte. Dieser Teilbeitritt wurde zunächst von der Krankenkasse zurückgewiesen und die Antragstellerin von der Versorgung ausgeschlossen, nunmehr stellte das LSG NRW die Versorgungsmöglichkeit für die Antragstellerin wieder her. Es handelt es sich dabei zwar um eine Entscheidung im Rahmen des einstweiligen Rechtsschutzes, aber der Beschluss ist sehr umfänglich begründet, sodass eine durchaus berechtigte Hoffnung besteht, dass das LSG letztendlich auch in einem Hauptsacheverfahren ähnlich entscheiden wird.

Wie begründet das LSG NRW seine Entscheidung?

  • Das Gericht geht davon aus, dass der Beitritt eines Leistungserbringers zu einem Vertrag nach §127 SGB V im Rahmen der Möglichkeit nach §127 Abs.2a SGB V kein zivilrechtlicher Schuldbeitritt sei, sondern es handele sich um die Begründung eines Einzelvertrages mit den am Ausgangsvertrag beteiligten Kassen; allerdings liess es das Gericht offen, welchen Rechtscharakter und welche Rechtsfolge die Beitrittserklärung habe: es könne sich durchaus sowohl um die direkte Begründung des neuen Vertragsverhältnisses als auch lediglich um das annahmefähige Angebot zum Abschluss eines Vertrages handeln.
  • Voraussetzung zur Abgabe eines solchen wirksamen Beitritts sei, dass der Leistungserbringer die Voraussetzungen für eine ausreichende, zweckmässige und funktionsgerechte Herstellung, Abgabe und Anpassung der Hilfsmittel habe.
  • Dann sei der Beitritt „zu den gleichen Bedingungen“ möglich; und dabei sei durchaus auch ein Teilbeitritt möglich, wenn der Beitretende für diese Teilbereiche die notwendigen Voraussetzungen erfülle – für diesen Fall müsse er sich eben nicht auf andere Verträge verweisen lassen, die isoliert nur diesen Bereich abdecken, den er versorgen wolle und versorgen könne. Anders wäre dies nur dann zu beurteilen, wenn der Vertrag nur als „Ganzes“ sinnvoll umgesetzt werden könne – was wohl regelmässig nicht der Fall sein dürfte.
  • Dem Leistungserbringer steht ausdrücklich ein Wahlrecht zu, welchem Vertrag er beitreten wolle, er kann nicht auf einzelne „spezielle“ Verträge verwiesen werden.

Weiterhin wies das LSG NRW darauf hin, dass es ein Eilbedürfnis und damit einen Anordnungsgrund schon dann als gegeben ansieht, wenn bei der für das Gericht klaren Rechtsanlage ein nur geringer Schaden durch den Umsatzverlust besteht – in diesem Fall seien gerade keine existenzbedrohenden Nachteile erforderlich; explizit wies das LSG darauf hin, dass sich die Antragstellerin bei einer ablehnenden Entscheidung in einer Zwickmühle befinden würde: sie müsse dann einem anderen Vertrag beitreten und könne dann in der Hauptsache eigentlich nicht mehr erfolgreich sein, weil es ihr sodann am vertragslosen Zustand fehlen würde.

Etwas sehr Bedeutsames hat das Landessozialgericht dann den Kassen noch „ins Stammbuch“ geschrieben:

„Das BSG (Bundessozialgericht) weist in seinem Urteil vom 10.03.2010 (BSG 106,29) zu Recht darauf hin, dass aus den Grundrechten der Leistungserbringer aus Art.12 Abs.1, Art.3 Abs.1 GG der Anspruch folgt, dass die Krankenkassen den vom Gesetzgeber vorgegebenen Ordnungsrahmen einhalten und das Diskriminierungsverbot wahren. Die Krankenkassen dürfen daher die Voraussetzungen für eine Teilhabe an der GKV-Versorgung nicht in einer vom Gesetzgeber nicht vorgesehenen Weise zu Lasten einzelner Marktteilnehmer ändern und andere begünstigen. Sie sind verpflichtet, innerhalb der vom Gesetzgeber getroffenen Regelung alle Mitbewerber strikt gleich zu behandeln. Unter Berücksichtigung dieser Grundsätze müssen in dem vom Gesetzgeber im Hilfsmittelbereich etablierten Vertragssystem die Verträge nach §127 Abs.2 SGB V allen qualifizierten Leistungserbringern offenstehen, wobei bei Bestehen unterschiedlicher Verträge (die §17 Abs.2 SGB V nicht ausschliesst) ein vertragsloser Leistungserbringer den Beitritt zu dem von ihm erwünschten Vertrag erklären kann. Da er damit den Status eines Vertragspartners erlangt, haben die Versicherten die Möglichkeit, die Versorgung durch ihn zu wählen (§33 Abs.6 S.1 SGB V), ohne dass die betreffende Krankenkasse berechtigt wäre, unter dem Aspekt der Kosten eine „Umversorgung“ zugunsten eines preisgünstigeren Leistungserbringers vorzunehmen, da nur im Bereich der „Exklusivverträge“ nach §127 Abs.1 SGB V das Wahlrecht der Versicherten gemäss §33 Abs.6 S.2 SGB V eingeschränkt ist.“

Das hat noch einmal heftigen Sprengstoff, denn dieser „Umversorgung“ aus Kostengründen erfolgt tagtäglich – und wird vom LSG ausdrücklich als rechtswidrig angesehen.

Fassen wir zusammen:

Durch einen Vertragsbeitritt des Leistungserbringers entsteht ein eigenständiges, neues Vertragsverhältnis – diese nicht zuletzt durch einige Verbände bestrittene Rechtsauffassung kann wohl inzwischen als allgemeine Meinung angesehen werden.

Ein Teilbeitritt zu einem Vertrag ist möglich, also die Beschränkung des Beitritts auf bestimmte Produktgruppen oder sogar auf bestimmte Versorgungsbereiche.

Die Krankenkassen dürfen keine „Umversorgung“ ausserhalb der Verträge des §127 Abs.1 SGB V vornehmen, wenn der jeweilige Leistungserbringer, den sich der Versicherte im Rahmen seines Wahlrechts nach §33 Abs.6 S.1 SGB V ausgesucht hat, zur Versorgung berechtigt ist.

Diese Entscheidung dürfte also wieder ein Schlag in das Kontor derjenigen Krankenkassen sein, die sich das Vertragsrecht des SGB V zu ihrem einseitigen Vorteil zurechtstutzen wollen. Hoffen wir, dass die Leistungserbringer und insbesondere ihre Verbände aus diesem Beschluss, der durchaus in einer Kette von Beschlüssen verschiedener Gerichte zum Schutz der Leistungserbringer steht, endlich die notwendigen Lehren ziehen.

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