Das „Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung“ und seine Hausaufgaben für die Organisationen der Leistungserbringer

Posted on 18. Juli 2011

1


© Clara J. / pixelio.de

Was für ein neues Wortungetüm, dass da aus den Tiefen der berliner Administration als Referentenentwurf aufgetaucht ist: das „Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung“. Und damit Sie nicht lange suchen müssen, hier der Link, unter dem Sie den Entwurf finden können:  (Klick)

Aber nehmen Sie sich viel Zeit, wenn Sie auf den Link klicken, denn das Pamphlet ist ähnlich monsterartig wie sein Name: immer 168 Seiten stehen Ihnen bevor, und davon besteht ein grosser Teil lediglich aus Verweisen auf bestehende Rechtsnormen, die geändert werden sollen – und die Sie dann auch noch nachlesen müssen.

Schauen wir uns erst einmal an, was die Novelle erreichen soll:

1. Sicherstellung der ambulanten, wohnortnahen, flächendeckenden medizinischen Versorgung durch:

    • eine zielgenauere und regionalen Besonderheiten Rechnung tragende flexible Aus- gestaltung der Bedarfsplanung mit erweiterten Einwirkungsmöglichkeiten der Länder,
    • ein Ausbau der Instrumente zur Sicherstellung der ärztlichen Versorgung mit entsprechenden Anreizen auch im Vergütungssystem sowie der Förderung mobiler Versorgungskonzepte sowie
    • Maßnahmen zur besseren Vereinbarkeit von Familie und Beruf gerade auch im ärztli- chen Beruf.

2. Das vertragsärztliche Vergütungssystem soll reformiert werden durch:

    • eine Flexibilisierung und Regionalisierung. Zentrale Vorgaben werden zurückgenommen. Die Kassenärztlichen Vereinigungen erhalten mehr Flexibilität bei der Honorarverteilung und die Vertragspartner auf regionaler Ebene mehr Gestaltungsmöglichkeiten bei ihren Vergütungsvereinbarungen.
    • Abbau von Überregulierungen. Die Verpflichtung der Selbstverwaltungspartner auf Bundesebene für die Ärztinnen und Ärzte Richtlinien zur Dokumentation der ärztlichen Behandlungsdiagnosen zu erarbeiten (ambulante Kodierrichtlinien) entfällt.

3. Auch das vertragszahnärztliche Vergütungssystem soll reguliert werden durch:

    • größere Verhandlungsspielräume der regionalen Vertragspartner für die Vereinbarungen der Gesamtvergütungent.

4. Um ein reibungsloseres Ineinandergreifen von stationärer und ambulanter Versorgung zu gewährleisten, wird schrittweise ein sektorenverbindender Versorgungsbereich der ambulanten spezialärztlichen Versorgung eingeführt.

5. Stärkung wettbewerblicher Handlungsmöglichkeiten der Krankenkassen

    • eine Modifizierung der Zulassungsregelungen für Medizinische Versorgungszentren zur Sicherung der Unabhängigkeit medizinischer Entscheidungen,
    • Flexibilisierung und Deregulierungen im Bereich der Richtgrößen und Wirtschaftlichkeitsprüfungen insbesondere im Heilmittel-, aber auch im Arzneimittelbereich,
    • Neuausgestaltung der Regelungen zur Datentransparenz mit dem Ziel, die Daten grundlage für Versorgungsforschung und Weiterentwicklung des Systems der gesetz- lichen Krankenversicherung zu verbessern,
    • eine Entbürokratisierung in verschiedenen Bereichen, so wird z.B. das Umlageverfahren nach dem Aufwendungsausgleichsgesetz deutlich gestrafft. Die Unternehmen werden dadurch spürbar entlastet.
und
    • Wettbewerbliche Spielräume der Krankenkassen werden vergrößert, damit Patientinnen und Patienten künftig auf breiterer Basis Angebote nutzen können, die ihrem individuellen Bedarf entsprechen. Die Angebotsmöglichkeiten für Satzungsleistungen werden erweitert.

Und da sind wir dann bei dem für mich interessantesten Bereich: der (weiteren) Vergrösserung der wettbewerblichen Spielräume der Krankenkassen.

Die Orthopädietechnik 07/11 beschäftigt in ihrem Editorial auch schon mit dieser Frage, denn den blumigen Worten der Begründung des Referentenentwurfs folgt dann ja „das Eingemachte“: der Entwurf sieht nämlich auf Seite 32 unter Punkt 45. eine Ergänzung des §127 SGB V vor:

„Dem § 127 wird folgender Absatz 6 angefügt:

„(6) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die für die Wahrnehmung der Interessen der Leistungserbringer maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene geben gemeinsam Rahmenempfehlungen zur Vereinfachung und Vereinheitlichung der Durchführung und Abrechnung der Versorgung mit Hilfsmitteln ab. In den Empfehlungen können auch Regelungen über die in § 302 Absatz 2 Satz 1 und Absatz 3 genannten Inhalte getroffen werden. Die Empfehlungen nach Satz 1 sind den Verträgen nach den Absätzen 1, 2 und 3 zu Grunde zu legen.“

Richtig ist, was Herr Wolfgang Best dazu in der Orthopädieschuhtechnik 7/8/2011 schreibt: „…, dass die Politik und auch das Bundesversicherungsamt erst in jüngster Zeit eingreifen mussten, um einige Fehlentwicklungen zu korrigieren.“ Und er erweist ebenfalls zu Recht auf das Positionspapier der 3 Hilfsmittelverbände, dem Bundesinnungsverband für Orthopädie-Technik (BIV-OT), dem Industrieverabnd Spectaris und dem Bundesverband Medizintechnologie (BVMed).

In diesem Papier an den Bundesgesundheitsminister fordern die Verbände (ohne Beteiligung der Orthopädie-Schuhtechnik) Folgendes:

  • bundesweit einheitliche Qualitätsstandards in der Hilfsmittelversorgung
  • das Recht der Versicherten auf Wahlfreiheit
  • wohnortnahe Versorgung
und
  • einen Wettbewerb, der sich nicht allein am niedrigsten Preis orientiert.

Um all dies durchzusetzen, fordert man die Erarbeitung von einheitlichen Standards durch den GLV-Spitzenverband, den Spitzenorganisationen der Leistungserbringer und der Hersteller sowie der Patientenvertretungen.
Und genau diese Möglichkeit will der Gesetzgeber nun schaffen, und zwar durch die Ergänzung des §127 SGBV um den oben beschriebenen Absatz 6.

So weit, so gut, nur, jetzt beginnt die eigentliche Arbeit, die die Verbände auch auf Seiten der Leistungserbringer nun beginnen müssen (und die benannten Hilfsmittelverbände, die nicht aus der Orthopädieschuhtechnik kommen, scheinen sich da auf den Weg zu machen): Jetzt müssen einheitliche Rahmenverträge erarbeitet werden, die nicht nur – wie bisher – einseitig die Interessen der Krankenkassen berücksichtigen, sondern angemessene Vertragbedingungen für alle Seiten beinhalten. Der BIV-OT erklärt hierzu, er habe mit der Entwicklung eines solchen Rahmenvertrages begonnen.

Es wird Zeit, dass auch andere Organistionen dies tun. Allerdings darf man bei der Orthopädieschuhtechnik in ihrer Zerstrittenheit und Schwächung ihres Bundesverbandes doch so seine Zweifel haben. Nehmen wir das Beispiel Zertifizierung. Ich zitiere autorisiert aus einer Mail, die mich erreicht hat:

„Beispiel Zertifizierung. Hier haben wir es leider versäumt uns dieses Themas entschlossen anzunehmen um es selbst (mit)zugestalten. Seit Jahren haben sich einige im Handwerk den Mund fusselig geredet und darauf hingewiesen, dass das Thema „Qualität“ bei den knapper werdenden finanziellen Ressourcen der Kassen einen immer höheren Stellenwert bekommen wird.

Dann wurde dieses Thema für sachfremde Interessen missbraucht und leider sieht es jetzt ja so aus, dass uns etwas „aufgedrückt“ werden wird, was wir erfüllen müssen und von dem wir selbst keinen Nutzen haben werden.

Die TK hatte in ihrem Schreiben, in dem sie mitgeteilt hat, dass die Zertifizierungspflicht ausgesetzt ist, bereits darauf hingewiesen, dass sie weiterhin auf die Qualität der Leistungserbringung achtet wird. Von dort wird also sicherlich etwas kommen und wenn man mal beim GKV-Spitzenverband vorbeischaut, dann
findet sich da auch schon etwas.

Der GKV-Spitzenverband hat bereits die quellen- und sektorübergreifende Datenbank „Quinth“ entwickelt. Sie wird ständig erweitert und enthält Qualitätsindikatoren aus dem ambulanten und stationären Bereich. Ein mögliches Ziel von „Quinth“ ist gemäß GKV-Spitzenverband: „Anregungen für die Gestaltung von Einzelverträgen und qualitätsorientierten Vergütungskonzepten der Kassen (z. B. integrierte Versorgungs- oder Hausarztverträge) zu liefern“.

Das System ist zwar nicht für die „Sonstigen Leistungserbringer“ – noch nicht. Aber daraus lässt sich etwas machen, wenn man will – und die Kassen wollen. Nur die Orthopädieschuhtechnik streitet sich solange, bis ihr wieder etwas vorgesetzt wird über dass man sich dann aufregen und sich gegenseitig Versäumnisse vorwerfen kann.

Die Orthopädieschuhtechnik nimmt für sich in Anspruch, den Menschen zur Bewegung zu verhelfen, aber sie selbst bewegt sich nicht, höchstens in sich selbst.“

Aber auch die bestehenden Verträge stehen massiv in der Kritik – und dies nicht nur wegen der enthaltenen Verpflichtung zur Zertifizierung:

„Spezieller ist da schon der Unsinn, der im GWQ-Vertrag steht. Wenn man schon die „Anforderungen an die personellen organisatorischen und räumlichen Voraussetzungen“ liest, dann hört es schon auf. Dort werden Anforderungen genannt, die weit über die Anforderungen des Präqualifizierungsverfahrens hinaus gehen. Dieses ist ja selbstverständlich möglich, der Gesetzgeber hat ja festgelegt, dass im Präqualifizierungsverfahren die grundsätzliche Eignung geprüft wird und dass in den Verträgen mit den Kassen weitere Anforderungen festgelegt werden können. Wenn jetzt aber im GWQ-Vertrag Anforderungen aus dem Präqualifizierungsverfahren mit weiteren Anforderungen vermischt werden und wenn dann als Nachweis zur Erfüllung dieser Anforderungen aber wieder nur die Nachweise aus dem Präqualifizierungsverfahren herangezogen werden sollen, dann fragt man sich, wie das funktionieren soll. Mal Abgesehen davon, dass es niemand nachvollziehen kann, warum es z.B. für den Versorgungsbereich der Schuhzurichtung notwendig ist, dass die Lagerräume über eine Stromversogung verfügen – die Leistungserbringer sind mit den Unterlagen aus dem Präqualifizierungsverfahren jedenfalls nicht in der Lage, diesen Nachweis zu erbringen, sind aber vertraglich dazu verpflichtet…“

Leider hat sich bei den BKKs noch nicht herumgesprochen, dass Leistungserbringer einen Anspruch auf eigene Vertragsverhandlungen haben. Mir liegt gerade aktuell ein Schreiben der SBK an einen Leistungserbringer vor, dass er sich um einen Beitritt zum GWQ-Vertrag kümmern müsse. Er wird jetzt der Sachbearbeiterin erstmal mal wieder seinen Standardtext schicken:

„Der von uns eingereichte Kostenanschlag basierte auf dem Vertrag zur PG31, der mit dem BKK Landesverband Mitte abgeschlossen ist. Da Sie dem Kostenanschlag nicht folgen und somit kein Vertrag im Einzelfall zustande kommt, bitte ich Sie mich umfassend über Ihre Verträge und Unterlagen zu den Versorgungen mit orthopädischen Hilfsmitteln zu informieren, um mit Ihnen Vertragsverhandlungen aufnehmen zu können.“

Mal gucken was dann kommt.

Es gibt also eine Menge Aufgaben, die kurzfristig angegangen werden müssen – und 3 vorrangige sind

  • die (Weiter-) Entwicklung und praktische Umsetzung eines eigenen Qualitätsmanagementsystems als für die Betriebe tragbare Alternative zur Zertifizierung bei gleichzeitiger Beachtung der Interessen der Krankenkassen an einer Überprüfung der Qualitätsstandards bei der Versorgung und
  • die Entwicklung von Mustervereinbarungen für zukünftige Versorgungsverträge.
  • die Verhinderung von Vereinbarungen, die weit über die Voraussetzungen der ohnehin vorgeschriebenen Präqualifizierung hinausgehen, ohne dass dies zur Qualtiätssicherung erforderlich wäre.