Man muss nicht mit jeder Krankenkasse einen Vertrag haben…

Posted on 2. September 2011

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© matthias guenter / pixelio.de

In den Gesundheitshandwerken geht ja die Angst um: müss man jetzt mit wirklich jeder Krankenkasse einen Vertrag haben?

Was für ein logistischer Aufwand, und dies ggfs. für eine Versorgung alle Jubeljahre bei irgendeiner regionalen Krankasse…

Was sagt §127 SGB V dazu?

§ 127 Verträge

(1) Soweit dies zur Gewährleistung einer wirtschaftlichen und in der Qualität gesicherten Versorgung zweckmäßig ist, können die Krankenkassen, ihre Landesverbände oder Arbeitsgemeinschaften im Wege der Ausschreibung Verträge mit Leistungserbringern oder zu diesem Zweck gebildeten Zusammenschlüssen der Leistungserbringer über die Lieferung einer bestimmten Menge von Hilfsmitteln, die Durchführung einer bestimmten Anzahl von Versorgungen oder die Versorgung für einen bestimmten Zeitraum schließen. Dabei haben sie die Qualität der Hilfsmittel sowie die notwendige Beratung der Versicherten und sonstige erforderliche Dienstleistungen sicherzustellen und für eine wohnortnahe Versorgung der Versicherten zu sorgen. Die im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 festgelegten Anforderungen an die Qualität der Versorgung und der Produkte sind zu beachten. Für Hilfsmittel, die für einen bestimmten Versicherten individuell angefertigt werden, oder Versorgungen mit hohem Dienstleistungsanteil sind Ausschreibungen in der Regel nicht zweckmäßig.

(1a) (…)

(2) Soweit Ausschreibungen nach Absatz 1 nicht durchgeführt werden, schließen die Krankenkassen, ihre Landesverbände oder Arbeitsgemeinschaften Verträge mit Leistungserbringern oder Landesverbänden oder sonstigen Zusammenschlüssen der Leistungserbringer über die Einzelheiten der Versorgung mit Hilfsmitteln, deren Wiedereinsatz, die Qualität der Hilfsmittel und zusätzlich zu erbringender Leistungen, die Anforderungen an die Fortbildung der Leistungserbringer, die Preise und die Abrechnung. Absatz 1 Satz 2 und 3 gilt entsprechend. Die Absicht, über die Versorgung mit bestimmten Hilfsmitteln Verträge zu schließen, ist in geeigneter Weise öffentlich bekannt zu machen. Über die Inhalte abgeschlossener Verträge sind andere Leistungserbringer auf Nachfrage unverzüglich zu informieren.

(2a) Den Verträgen nach Absatz 2 Satz 1 können Leistungserbringer zu den gleichen Bedingungen als Vertragspartner beitreten, soweit sie nicht auf Grund bestehender Verträge bereits zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Verträgen, die mit Verbänden oder sonstigen Zusammenschlüssen der Leistungserbringer abgeschlossen wurden, können auch Verbände und sonstige Zusammenschlüsse der Leistungserbringer beitreten. Die Sätze 1 und 2 gelten entsprechend für fortgeltende Verträge, die vor dem 1. April 2007 abgeschlossen wurden. § 126 Abs. 1a und 2 bleibt unberührt.

(3) Soweit für ein erforderliches Hilfsmittel keine Verträge der Krankenkasse nach Absatz 1 und 2 mit Leistungserbringern bestehen oder durch Vertragspartner eine Versorgung der Versicherten in einer für sie zumutbaren Weise nicht möglich ist, trifft die Krankenkasse eine Vereinbarung im Einzelfall mit einem Leistungserbringer; Absatz 1 Satz 2 und 3 gilt entsprechend. Sie kann vorher auch bei anderen Leistungserbringern in pseudonymisierter Form Preisangebote einholen. In den Fällen des § 33 Abs. 1 Satz 5 und Abs. 6 Satz 3 gilt Satz 1 entsprechend.

(4) (…)

(5) (…)

Also, ganz klar, mit denjenigen Kassen, für deren Versichterte man regelmässig tätig wird, muss man Verträge abschliessen – oder eben Verträgen beitreten – und dort braucht man eben auch einen Vertragsübersicht, um zu wissen, zu welchen Konditionen man am besten versorgen kann. Da hilft der Absatz 3: es wird sich dabei regelmässig regionale Krankenkassen und um Versicherte handeln, die nicht im Kernbereich der betroffenen Krankenkasse wohnen. Damit kann sich der Leistungserbringer darauf berufen, dass kein Vertragspartner zur Verfügung steht, durch den eine Versorgung des Versicherten in zumutbarer Weise möglich ist, und sodann mit der Krankenkasse eine Vereinbarung im Einzelfall schliessen. Letzteres klingt zunächst kompliziert, ist aber nichts Anderes als die Übersendung eines Kostenvoranschlages (Angebot zum Abschluss einer Vereinbarung) und dessen Genehmigung (Annahme des Vertragsangebots).

Nur sollte man die Krankenkasse frühzeitig darauf hinweisen – und auch unterhalb etwaiger Genehmigungsfreigrenzen in diesen Fällen immer einen Kostenvoranschlag übersenden und erst nach Genehmigung versorgen. Den jeweiligen Kassenmitarbeitern ist diese Sonderregel nämlich in vielen unbekannt – und auch viele Leistungserbringer machen hier Fehler, die dann nicht immer nachträglich behoben werden können.

Ich hatte vor kurzem einen solchen Fall: eine Versicherte war bei der (regionalen) IKK Brandenburg und Berlin versichert. Sie zog um, blieb dort aber versichert. Aufgrund einer ärztlichen Versorgung erstellte ein Leistungserbringer, der noch nie mit dieser IKK zu tun hatte und wohl auch bis auf diese eine Versicherte nie wieder zu tun haben wird, einen Kostenvoranschlag – und lieferte. Die IKK Brandenburg und Berlin reagierte auf den Kostenvoranschlag erst nicht und lehnte dann auf Nachfrage die Genehmigung ab, da der Lestungserbringer kein Vertragspartner sei.

Nachdem der Leistungserbringer mich eingeschaltet hatte, erfolgte jetzt der Rückzug: man genehmigte nachträglich und erklärte schriftlich, der Leistungserbringer könne „in die Liste der versorgungsberechtigten Vertragspartner“ (was auch immer das ist) aufgenommen werden, wenn

  • er einem Vertrag beitrete – wobei man vorsichtshalber mal nur einen auflistete; es wäre interessant zu prüfen, ob es dort noch andere Verträge gibt, denn der dortige Vertragspartner ist nicht gerade dafür bekannt, besonders günstige Verträge zu schliessen…
  • ohne einen Vertragbeitritt bzw. ohne eine Vertragspartnerschaft – wie allerdings, liess die IKK offen, ich vermute deswegen mal, eine einfache Erklärung wird ausreichend sein; dann allerdings sei eine Abrechnung nur über Kostenvoranschläge möglich.

In der Praxis rate ich also in solchen Fällen, in denen Versicherte von für den Leistungserbringer „exotischen“ Krankenkassen versorgt werden müssen,  zu Folgendem:

  • man weise den Versicherten auf den Umstand hin, dass ein genehmigter Kostenvoranschlag erforderlich ist.
  • man reiche bei der Krankenkasse eine Kostenvoranschlag ein.
  • in diesem weise man darauf hin, dass vor Ort eine Versorgung durch Vertragspartner nicht möglich bzw. der Versicherten nicht zumutbar sei und dass der Leistungserbringer kein Vertragspartner sei.
  • man verlange ausdrücklich eine Lieferberechtigung nach §127 Abs.3 SGB V.

Ich gehe davon aus, dass damit in 99% aller Fälle sehr schnell eine Genehmigung vorliegen dürfte.

Allerdings habe ich in meinem konkreten Fall noch das Bundesversicherungsamt um Stellungnahme gebeten. Dieses ist der Auffassung, es sei das brandenburger Ministerium für Umwelt, Gesundheit und Verrbaucherschutz zuständig und hat es dorthin abgegeben. Falls man sich von dort zu dieser Frage noch äussert: Sie wissen, wo Sie informiert werden…

Photo: www.pixelio.de